心臓移植

１．序

心臓移植手術には、①自分の心臓を取り除いて提供者（ドナー）の心臓を植え込む手術（同所性心臓移植術）、②自分の心臓を残したままで、ドナーの心臓を右胸腔内に循環補助のために植え込む手術（異所性心臓移植術）の2つがあるが、主に同所性心臓移植術が行われるので、その術式について述べる。

２．ドナーの手術

Ａ）心摘出手術

頚部からそけい部まで消毒し、ソルメドロール1g、抗生剤を投与する。胸骨正中切開で心臓に到達し、心外傷、冠動脈疾患などの心疾患のないことを確認し、上大静脈、大動脈、肺動脈幹を十分剥離する。bicaval吻合法を念頭におき、奇静脈は結紮離断する。上行大動脈に巾着縫合をかけた後、他の臓器の摘出準備が整った後ヘパリン（4 mg/Kg）を投与し、心筋保護液注入用カテーテルを挿入する。 　他の臓器摘出の準備終了後、中枢ラインを浅くし、上大静脈を奇静脈より末梢で結紮し、下大静脈を切断（肺摘出時には肝臓側を遮断）して心臓を虚脱させる（図1a）。大動脈を遮断し、心筋保護液を注入し心を停止させる（図1b）。左室が過伸展しないように、直ちに右肺静脈（肺摘出時は左心耳又は左房下面）を切開する。心臓が完全に停止し柔らかくなってから、心臓を上方へ持ち上げて、左右の肺静脈を切離（図1c：肺摘出時は上下肺静脈がひとつのカフになるように切断）し、上大静脈を切離する。次に大動脈は遮断鉗子と補助人工心臓の送血グラフトの間で、肺動脈は肺動脈分岐部直前で切離し（図1d）、心房後壁の結合組織を鋏で切離し心臓を摘出する。 　摘出心は、氷冷生食水で2回洗浄し（図1e）、心房中隔欠損などがある場合には閉鎖する。その後、冠血管床、心腔内を保存液で置換し、イレウスパック内の保存液中に完全に漬け、パックの空気を除き閉じる。保存液内に組織片、凝固血があると、冠動脈に栓塞する可能性が高いので注意する。そのパックを、別の氷冷生食水を満たした二重の臓器パックの中に入れ、氷を詰めたアイスボックスの中に収容する。

Ａ）手術のタイミング

一般的に、レシピエントはドナーと同時に手術室に入り、消毒、点滴確保を行い、ドナーを最終評価が下されると同時に、麻酔導入を開始する。

Ｂ）心臓移植手術

（１）開胸からレシピエント心の摘出まで

頚部から膝部まで消毒し、両鼠径部をアクセスできるようにしておく。胸骨正中切開で心臓に到達する。再開胸例や補助人工心臓（LVAS）患者では、送脱血のカニュレ－ションに必要な部位のみの剥離にとどめる。グラフト心の到着が30分以内にヘパリンを投与し、送血管を腕頭動脈直下の上行大動脈に、脱血管を上下大静脈に挿入し、体外循環を開始する（LVASはこののち停止する）。大動脈遮断後、右心耳の基部を切開し房室間溝に沿い下方へ延長する。下大静脈カニュ－ラ挿入部では5～10mmの余裕を残し、冠静脈洞へ向かい切開を進め、更に上方は右心耳を回り囲むように心房中隔へ向かい切開を延長する。大動脈を大動脈弁直上で背側に位置する右肺動脈の損傷に注意しつつ切離する。次いで、肺動脈を肺動脈弁直上で切離する。最後に、心臓を左上方へ脱転し左房の中隔から左心耳基部に向かい切開を延長し、僧帽弁に沿って切離する。左房切離線が冠静脈洞まできたら心臓の摘出を完了する。LVAS患者では脱血グラフトを最後に切断し、心臓を摘出する。

（２）グラフトの準備

パックを開封してドナー心を取り出し、氷冷生食水内で大動脈と肺動脈の間を左冠動脈起始部の約1cm上方まで剥離する。Lower-Shumaway法では、心後面で4本の肺静脈開口部を確認し解放した後左房吻合口とする。

（３）心房吻合（Lower-Shumway法）

心房吻合は3-0ポリプロピレン糸を用い、レシピエントの左上肺静脈の左房流入部より開始（図2a、3a）し、数針縫合したあと、心臓を心嚢内に入れる。左房外側を下方に連続縫合をすすめ、心房中隔の下端まで進めたところで、両端針のもう一方で左房の上縁と心房中隔の連続吻合を開始し、中隔中央位で結紮する。その後、左心耳からの冷生食水の注入は心内膜側心筋の冷却に加え、左心系からの空気除去にも有効である。次いで、ドナー右房を下大静脈の側壁から右心耳の基部に向かって切開を拡げる。吻合は心房中隔の中央部より始め、まず下方へ向かって進め、下大静脈カニュ－ラ挿入部位まですすめる。他端の針糸で上方に縫合を進め、右房の吻合を終了する（図2b）。房吻合終了後に復温を開始する。

（４）大静脈吻合（bicaval吻合法）

大静脈吻合は、4-0ポリプロピレン糸を用い、上大静脈、下大静脈の順に連続吻合する（図3b）。捻れや狭窄のない様に注意する。虚血時間を短くするために、terminal cardioplegia(TC)を開始してから最後に下大静脈を吻合することも多い。また、北村らは、レシピエントの上下大静脈を完全に切り離さないで吻合を行う方法を考案し、我が国ではこの方法を用いている施設が多い。

（５）大血管吻合

虚血時間短縮のため先に大動脈を吻合するが、肺動脈が吻合しにくい場合は肺動脈吻合を先行する場合もある。大動脈・肺動脈吻合は4-0ポリプロピレン糸を用い連続吻合で行う（図2c,d, 3c,d）。グラフトの肺動脈は捩れ屈曲を来たさぬように適切な長さに調整する。肺動脈吻合部狭窄は、術後移植心不全の原因となるので最も避けなければならない技術的ミスである。当科では大動脈吻合終了後に約10分間白血球除去血によるTCを行い、ソルメドロール500mgを人工心肺内に投与してから大動脈遮断を解除している。 　全ての吻合の終了後、上下大静脈のタニケットを解除し頭側低位とし大動脈の遮断を解除し空気除去を行なう。通常グラフトは自然に除細動される。一時的なペーシングリードを心房と心室に装着する。吻合部の出血をチェックし、約30分間移植心を再灌流し心臓の収縮力とリズムが十分回復した時点で体外循環より離脱する。