心筋梗塞合併症手術
山口大学大学院医学系研究科 器官病態外科学(第一外科)
濱野公一
はじめに
急性心筋梗塞後の心室中隔穿孔（VSP : ventricular septal perforation）は稀な病態であるが、致命的となり得る急性心筋梗塞合併症である。最近の文献によると、急性心筋梗塞の0.17〜0.21%に発生すると報告され1),２）、内科的治療予後が極めて不良な病態3)のため外科的修復術が最適な治療法とされている。 しかし、外科的修復術の成績は依然として不良で、死亡率は心筋梗塞発症後7日以内の修復術で54.1%（Society of Thoracic Surgeons database, 4）、emergency/salvage手術で40.6%（Japan Cardiovascular database, 5）である。急性心筋梗塞患者全体の死亡率は年々改善しているにもかかわらず、心筋梗塞後VSPに対する外科的修復術（特に急性期）の手術成績は改善しつつあるとは言えず、心臓外科に残された課題の一つである。
手術手技
VSP修復術は1977年報告のDaggettらの修復術6)と1990年に発表されたKomedaらによる”Infarct exclusion法” 7)に代表されるが、現在はKomedaらの”Infarct exclusion法がVSPの病態生理を理解した上での理論的修復術として標準術式となっている。
手術ビデオでは、我々が現在行っている” Simple geometrical infarct exclusion technique with a single patch for postinfarction ventricular septal perforation” 8)を供覧する。本法のconceptは、一枚の４角形パッチの１辺をそのまま梗塞心筋辺縁の健常心筋へ縫着した後にトリミングしpouchを作成し、左室３次元的infarct exclusionを容易にすることである。
供覧症例は冠動脈左前下行枝(LAD : left anterior descending)を責任病変とする左室前壁中隔梗塞発症翌日、VSP発症当日の緊急手術例である。胸骨正中切開でアプローチ、上行大動脈送血・上下大静脈脱血で人工心肺を開始、右上肺静脈から左室ベントを留置し上行大動脈遮断下にantegrade cold blood cardioplegiaにて心停止手術を開始する。心停止下に左室前壁梗塞部をLADから2cm左室側で縦切開する（切開長は梗塞範囲内に留める）。左室内腔から梗塞範囲を正確に把握する。特に心室中隔の梗塞範囲を注意深く観察し、パッチ縫着線を決定する。現在は心室中隔を含め全領域でパッチ縫合はtransmural interrupted mattress sutureで行っている。
参考動画
参考文献
- 1) French JK, Hellkamp AS, Armstrong PW, et al. Mechanical complications after percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction (from APEX- AMI). Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):59-63.
- 2) Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With AcuteMyocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Sep 23;12(18):1825-1836.
- 3) Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation. 2000 Jan 4-11;101(1):27-32.
- 4) Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, Sciortino CM, McCarthy PM, Conte JV. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Surg. 2012;94:436–44.
- 5) Sakaguchi G, Miyata H, Motomura N, Ueki C, Fukuchi E, Yamamoto H, Takamoto S, Marui A. Surgical Repair of Post-Infarction Ventricular Septal Defect - Findings From a Japanese National Database. Circ J. 2019 Oct 25;83(11):2229-2235.
- 6) Daggett WM, Guyton RA, Mundth ED, Buckley MJ, McEnany MT, Gold HK, Leinbach RC, Austen WG. Surgery for post- myocardial infarct ventricular septal defect. Ann Surg. 1977;186:260–71.
- 7) Komeda M, David TE, Fremes SE. Surgical repair of postinfarction ventricular septal defect. Circulation. 1990;82(Suppl):IV243–7.
- 8) Kobayashi T, Mikamo A, Suzuki R, Murakami M, Shirasawa B, Hamano K. Simple geometrical infarct exclusion technique with a single patch for postinfarction ventricular septal perforation. Ann Thorac Surg. 2010;89:2049–52.