ファロー四徴症

ファロー四徴症において、刺激伝導系は中隔縁柱後脚に厚く覆われて心室中隔欠損孔（perimembraous outlet typeあるいはmuscular outlet type）下縁の左室側心内膜下を走行する。また心室中隔欠損孔(VSD)後下縁には比較的大きな膜性翼片（membranous flap）が存在することが多い。これらの解剖学的特徴を利用してVSD閉鎖を行う。

われわれは①膜性翼片（membranous flap）の大きさを考慮した経三尖弁的心室中隔欠損孔閉鎖、②最小限の右室流出路切開、③bulging sinus付Gore-Tex patchとfan-shaped Gore-Tex valveによる右室流出路形成（正常肺動脈弁輪径の80%以上例では弁輪温存）を基本術式としている。

体外循環開始後に大動脈遮断、心基部より心筋保護液注入して心停止とした後、右房縦切開を行い、経三尖弁的にVSDを観察する。特にVSD後下縁にpatch縫着に利用できる充分な大きさの膜性翼片が存在するか、中隔縁柱後縁が厚くて充分に刺激伝導系を被覆しているかの判断が重要となる

まず三尖弁中隔尖を持ち上げて、膜性翼片にプレジェット付monofilament糸をかける（図1、No.1）。この際、頭側側の運針は膜性翼片から三尖弁前尖弁輪に抜き、弁輪から再び右室側に抜く（図2、 No.1）。膜性翼片が小さい場合は、これを利用することができないので、三尖弁中隔尖を利用してVSD後下縁を避けるように運針を行う。右室側からの最初の運針（図3,図4、No.2）は深くならないように注意し、VSD辺縁よりもやや右室側に刺出する。これ以降の中隔縁柱後脚の運針（図1,図2、No.2～No.5）はそれぞれVSD辺縁から2 mm程度離れた右室側に刺出する。右脚が乗り越える付近の運針（中隔縁柱後脚側：図1、No.6）は中間乳頭筋の基部に刺出する。次の運針（中隔縁柱前脚側：図1、No.7）刺入の方向を大きく変え、刺出点は右脚ブロックを予防するためにNo.6の刺出点から1.5～2 mm程度離して刺出する。中隔縁柱前脚の縫合線は前方偏位した漏斗部中隔に移行していかねばならないので、運針（図1、No.8～No.10）の刺出点はやや右室側になるようにしていく。この刺出点をVSD辺縁に出してしまうと術後左室流出路狭窄を来す恐れがある（特に高度騎乗例で）。漏斗部中隔に移ったら（図1、No.11～No.14）、肥厚心筋束のために刺入がしづらい場合には、心筋束の漏斗部中隔への接合部を切除してから刺入してもよい。大動脈弁輪に沿って刺出していく。三尖弁前尖弁輪への移行部（VIF部位、図1、No.15）は右房側から大きくかける。残りは三尖弁前尖弁輪右房側から右室側へ刺出する（図1、No.16, 17）。