心室中隔欠損症
榊原記念病院 心臓血管外科
高橋幸宏
心室中隔欠損(VSD)の閉鎖は、単独VSDだけでなく、Fallot四徴症やRastelli手術、房室中隔欠損症、Jatene手術、総動脈幹症などにおいても基本的かつ重要な手技である。従って、第１に、遺残短絡の無い、刺激伝導系などの周辺構造物に障害を与えない閉鎖法を習得する。また、特に新生児や低体重児では、低侵襲性を考慮し、体外循環や手術時間の短縮を念頭においた閉鎖を心掛ける。本稿では、perimembranous 型VSDの閉鎖法とそのポイントを述べる。
I．閉鎖法
VSDの伸展方向や腱策の位置、TSM後脚の発達度など、VSD周辺構造物は個々に異なり、各型の複合型や移行型が多く存在する。型別に対処するのではなく、実際の形態に合わせた閉鎖を行う。
第1糸は、VSD後下縁よりさらに下方の三尖弁中隔尖へのadditional stitchである。腱索に通した糸を牽引し、右針は後下縁よりさらに3~4mm下方の三尖弁中隔尖にかける。左針はVSD後下縁直上もしくは後下縁をまたぐように上方にかける。以後、時計回りに三尖弁にかけるが、特にinlet型とtravecular型では、第1糸の両針と第2糸の右針は、penetrating bundleへの圧迫を考慮し、三尖弁輪から約2mm離してかけ、三尖弁輪や小さなmembranous flapは縫合線としない。三尖弁最後の糸は大動脈弁に注意し、弁輪から心筋に渡るtransitional stitchとする。
三尖弁への糸を術者側へ軽く牽引し、VIFから漏斗部中隔、TSM前脚へと時計回りの縫合に移る。漏斗部中隔が小さいoutlet型や漏斗部中隔が左室側に偏位する場合には、漏斗部中隔からTSM前脚の部分が最も深く、前の糸を牽引しながら、大動脈弁に注意し、VSD辺縁に垂直となるようにしっかりとかける。 三尖弁と前上縁の糸を術者左方へ牽引し、三尖弁側から反時計回りにかける。後下縁の第1針は、VSD下縁より6~7mm離して針を浅く刺入し、第1縫合糸(additional stitch)の真下で三尖弁輪より1mm心室側に出す。outlet型ではmembranous flap を縫合線として用いることができるが、inlet型やtravecular型との区別が困難な症例もあり、VSD後下縁と三尖弁輪部の縫合糸のかけ方は、outlet型においてもinletやtravecular型と同様にしている。右脚走行は確実に決定できないこともあるが、papillary muscleの基部は2mmほど間隔を置き、縫合線とならないように工夫する。
II．縫合糸結紮
muscle部では、パッチがVSD辺縁に充分に密着し、縫合糸に撓みが無いことを確認、pledgetとmuscleおよびパッチの寄り具合を充分に確認して結紮する。第1結紮は軽く締め、第2結紮にて筋肉が軽く寄る程度に締めると良い。結紮は、三尖弁輪にかけた第1糸から時計回りに行い、VSD後下縁を最後としているが、outlet型や漏斗部中隔が左側にmalalignする場合には、最も奥の漏斗部中隔もしくはTSM前脚部分から開始する。結紮後は肺の加圧にてVSDパッチのleakとmuscular VSDの有無を確認する。また、右室流出路の狭窄の有無と三尖弁の形態を観察、必要であれば修復を行う。
III．時間短縮
単独VSD閉鎖は心筋保護1回分の20分以内で施行できるようにし、2 時間以内の麻酔時間を目標とする。このことが、VSD閉鎖を併用手技とする前述した各手術での低侵襲に繋がる。先天性心疾患手術の低侵襲化には麻酔を含めた手術時間短縮が最も重要である。図4には、最近の平均麻酔麻酔時間を示す。