医療安全に関する事例報告(2件)～日本心臓血管外科学会

会員各位

　平素より、当学会の活動にご協力ご理解を賜り、誠に有難うございます。
この度、会員の皆様に「医療安全に関する事例報告」2件について、事例の概要と再発防止策を別添のとおり、ご周知申し上げます。
「稀なRCA起始部の壁内走行に気付かず切断した事例の概要と再発防止策」
「僧帽弁置換術におけるOn-X機械弁上下逆縫着事例の概要と再発防止策」
これらはあくまで当学会員が委員として参加した当該医療機関の医療事故調査報告書の概略を纏めたものです。これらの事例を教訓として、各施設において議論・共有していただければ幸いです。
どうぞよろしくお願い致します。

日本心臓血管外科学会
医療安全管理委員会
委員長　福田宏嗣