胸部・心臓血管外科ライブ手術ガイドライン

はじめに

映像技術を含めたITの進歩により、手術の現場、手術手技を多くの人に対してリアルタイムに公開できるようになった。これにより以前は一施設の手術室でしか見学できなかった手術を、多くの人が同時に見学可能となり、また質問に対してその場で答えるカンファランス形式をとることで術者の判断を遅滞なく学べるなどの観点から、学会や研究会で新しいセッションとして注目され、多くの分野でライブ手術カンファランス（以下、ライブ手術）が広まってきている。 確かにライブ手術はリアルタイムの真実と手術の緊張感が伝わり、IT時代に即した表現法で、熟練した術者のパフォーマンスを映像として見ることができ、また刻々と変わる手術の中で術者の的確な判断を学べることから、学術的には一定の意義はあると考えられる。しかし、臨床の場で一個人を対象として手術を行う以上は、最良の医療を提供するだけではなく、患者の人権が守らなければならない。十分なインフォームドコンセントで同意が得られた患者のみに対し、常に安全に対する配慮を最優先に行うべきである。ライブ手術には、手術自体の安全性の確保はもちろんのこと、倫理的な問題、プライバシー保護、ライブであるがゆえの術者のストレス、予期されたあるいは予期されなかった合併症への対応など多くの問題を有している。また、手術手技の画像情報は必ずしもライブ手術だけで提供されるものではなく、ビデオなどの記録媒体を通じてもライブ手術とほぼ同等の情報が提供可能であることを認識しておくべきである。 現状では各学会や研究会のなかで、ライブ手術が行なわれてはいるが、ライブ手術の安全性確保、不慮の事故への対応を含め、ライブ手術についての一定の基準作成が必要と考えられる。そこで日本心臓血管外科学会、日本胸部外科学会ならびに日本血管外科学会ではライブ手術のあり方を検討し、以下のガイドラインを設けることとした。

Ⅰ．企画要件の明確化

1. ライブ手術の目的 　医師をはじめとした多数の一般医療従事者を視聴対象とし、あくまでも手術の基本的教育が目的である。従ってきわめて高度な技術や、まれな限られた手術手技の習得を目的としたものではない。すなわちこれらの高度な技術の習得は中等度以上の経験者がAdvanced　Courseとして比較的少人数で熟練した専門家から直接習得すべきものであり、ライブ手術で行う必然性はない。またライブ手術の目的は、優れた術者にパフォーマンスさせる場を提供するものではない。 このような観点から一般的な手術の基本手技および手術全体の流れに教育的価値がおかれるべきで、無理のない手術が望まれる。また、手術手技のみならず、適応を含めた手術戦略の選定、手術の設備、麻酔を含む手術サポートの体制、手術機材の選択なども教育的価値が高いと考えられる。これらの観点から十分に熟練した術者による手術により、多くの医療従事者がその教育的価値を共有できるものでなくてはならない。
2. 倫理的問題 　ライブ手術は教育が目的であるといえども、患者の治療の一環であるので、手術チームと患者との十分な信頼関係の上での診療契約がなされるべきである。この信頼関係を築き上げるためにもライブ手術という特殊な環境下で行われることを十分に患者に説明し、インフォームドコンセントを得ることがきわめて重要である。
   
   ①ライブ手術の目的とその内容、問題点を十分に説明し、理解を得た上での患者個人の自由意思による同意と手術施行施設での倫理委員会での承認が必須である。
   
   ② インフォームドコンセントでは、教育効果により将来の患者治療に寄与するところはあるが、本人にとっては利益がないこと、むしろリスクが増すこともありうることを患者に伝える必要がある。なぜなら、ライブ手術では術者が通常の慣れた環境とは違い、大勢の視聴者の前で実技を公開するために余分なストレスがかかり、また判断もその状況に影響されうるため、通常の術者の実力を100%発揮されない可能性があるからである。
   
   ③ このインフォームドコンセントは術者が直接、当該患者に行い、書面での同意を必要とする。
   
   ④ 当該患者のプライバシーが決して侵されることがないよう、個人情報は厳密に管理する必要がある。ライブ手術においてもその情報が漏れることがないよう、映像手技にも十分な配慮が求められる。
   
   
3. 対象となる患者の選択 　対象は医療従事者にとって遭遇頻度の高い疾患で標準的手術が必要とされる疾患に限定される。ただし、標準的手術であっても死亡率が高い疾患はライブ手術としては安全性が懸念されるため除外されるべきである。なぜなら、事故が起こった場合、ライブ手術によるリスクと疾患本来のリスクとの判別が困難であるからである。 また術式選択に議論のある疾患はライブ手術には不適当であると考えられる。手術直前や術中に議論することは術者の集中力も低下させるし、患者への最善の治療を施すことにはならない。このような討論が主体であるならば、予め収録した手術ビデオで論点をはっきりと示し、議論するほうが視聴者に有益である。
4. 術式の選択 　安全、確実な基本手技を公開し、広く臨床の場に役立てるため、一般的に行なうことができる標準化された術式が望ましい。このため特殊な方法、きわめて高い技術を要する手術、挑戦的な手術は一般的にはふさわしくなく、術前カンファランスにおいて慎重に検討した上で倫理的に妥当と認められた場合のみに限定されるべきである。
5. 施設の要件 　以下の全ての用件を満たす施設でなければならない。
   
   ① 患者の人権が尊重されている施設
   
   ② すべての観点から社会的に透明性が保たれ、情報公開が行なわれている施設
   
   ③ 胸部・心臓血管外科医、麻酔科医、臨床工学技士、看護師等すべての医療従事者が当該手術に熟練し、施設管理者も含めライブ手術の趣旨に同意する施設
   
   ④ 教育としてライブ手術を行うので、関連学会認定の教育修練施設（ここでは心臓血管外科専門医認定機構あるいは呼吸器外科専門医認定合同委員会の認定修練施設の基幹施設）
   
   
6. 術者の要件 ライブ手術を主催する学会や研究会の当該部門で事前に十分検討され、適任とされた者が術者となるが、以下の条件を満たすものでなくてはならない。
   
   ① 当該手術に対して充分な知識と経験を有し、これを日常的に実践している者
   
   ② ライブ手術の趣旨を理解し、それに従える者、とくにパフォーマンス的趣向を排除できる者
   
   ③ 関連各学会の指導医ないし修練責任者として認定されている者
   
   
7. 術者と施設の関係 　原則として、術者は所属している施設でライブ手術を行う。何らかの理由で術者が所属外の施設で手術を行なう場合、できるだけ自施設と同様な環境下になるよう設備など準備すべきである。
8. 術前カンファランス 　ライブ手術の企画にあたっては、主催する学会や研究会が責任を持ってあたる。当該部門では、予め術者を含めたカンファランスを行い、上記の安全性、倫理性を確認した上で、実施する。開催予定までの日程が長い場合には、患者の変更もありうるが、その場合においても術前の検討が不可欠である。ライブ手術の際には、事前にこのカンファランスの情報を会場に周知する事が必要である。
9. 企業との関連性について 　新たな手術器具、デバイスを用いたライブ手術は、その学術的意義から鑑みて妥当性あるものに限るものとし、企業の宣伝のみを行うようなライブ手術は、たとえ、そこに金銭の授受がなくとも避けるべきである。
10. 他の記録媒体（ビデオなど）の有用性 　ビデオなどの記録媒体を介しての視覚情報ではリアルタイムではないものの、吟味して用いればライブ手術以上に有用な教育となる。それには効果的に編集されたものと、無編集のものがあるが、前者は手術手技を集約的に、後者はライブ手術と同様に全ての時間経過を通じて学ぶことが可能である。また術者は会場に同席して討論できることや、繰り返し手技を見直す事もできることなどの利点がある。さらにライブ中継の費用が不要であり、費用の面では大幅な削減ができることに加えて、プログラムの時間的制約がすくなく、術者へのストレスの面ではライブ手術より数段優れているなど利点が多い。
    以上のことを考慮して、ライブ手術選択の是非を検討する。
11. 視聴者の条件 　当該の学会や研究会の会員であることに加えて、ライブ手術の目的を理解し、患者の人権を尊重している医療従事者に限られる。ライブ手術のリアリティや臨場感を求めるのではなく、術中責任を負った術者としての立場で手術手技の妥当性を自問しながら視聴すべきであり、自ずと術者に対する質問内容は限定されて、そのタイミングは節度あるものとなるはずである。すなわち、常に、術者のストレスに配慮し、最良の医療が提供できるように、手術室外の会場にいてもライブ手術に参加していることを自覚していなければならない。
12. ステントグラフト内挿術について 　ステントグラフト内挿術については，基本手技を公開し、臨床の場に役立てる教育的観点から，ライブ手術は一定の意義はあるが，上記のライブ手術の企画要件は満たすべきである。しかし、ステントグラフト内挿術は最近新たな治療戦略として登場したものであるから、ステントグラフト実施基準管理委員会（http://www.stentgraft.jp/）の基準に照らし合わせて，適応の決定や術式の選択，施設の選定を行い、患者の安全に対する配慮を最優先にして行うべきである。

Ⅱ．ライブ手術における安全対策の構築

1. 術者のストレスについて
   
   ① 大勢の視聴者の前での手術 ライブ手術は多くの視聴者に注目されることになり、個人差はあるがそれが精神的な負担となる可能性がある。それに由来する集中力の低下、判断ミスを惹起する危険性があることを十分認識しなければならない。
   
   ② 術中の術者に対する質問とコメント 術中の質問は術者の注意力を低下させることを、術者、討論者、視聴者ともに認識しなければならない。不適切な質問は術者のいらつきや戸惑いを惹起し、患者に不利益をきたす危険性がある。（上記I　11）を参照）
2. 安全確保のための対策
   
   ① 術者の集中力維持と司会者の役割 司会者は術者、討論者、視聴者とのコミュケーションを適切に保ちつつ、手術の進行を妨げないよう心掛ける。このため、司会者は術者の集中力をそこなう質問、コメントを控えさせ、進行状況から質問、コメントの可否、タイミングを決定する。
   
   ② 質疑への対応 質問は適切な時期に最小限受けることとし、内容も司会者が討論者や視聴者から受けたものを整理し、司会者自身が行うことが望ましい。術者が直接回答できない状況も考慮し、手術場に術者の代弁を行う補助スタッフを配置し、回答させるなどの工夫が必要である。また上記のように、司会者が不適切であると考えた場合には、術者の意見にかかわらず、質問やコメントを禁止する。
   　
   ③ 中継場所の環境整備 普段通りの手術をライブで行うには、術者が所属する施設からの中継が推奨される。手術の安全性の確保には、使い慣れた手術器具や全ての機材が揃っている普段どおりの環境が必須であり、麻酔科医、看護師、臨床工学技士などの医療従事者との連携が緊密に保たれ、不測の事態にも迅速に対応できるという観点から術者の所属病院が最も優れると考えられる。他病院へ出張しての中継では、ストレスの要因は倍加し、それに伴い手術の危険性を増すと考えられ、また、医療従事者のチームワークや器材が異なることもあり、特別な事情がない限りは避けるべきである。
   
   ④ 撮影方法 ライブ手術中の撮影はその良好な映像を求めることに固執するあまり、手術手技の妨げになってはならない。一連の手技の中で、術者がその映像に配慮することがあっても、手技自体の質を落としたり、手技の時間を極端に延長させたりするものであってはならない。
   
   ⑤ 中継の中止 　患者に重大な事態が生じた場合は直ちに中継を中止し患者の救命に全力を尽くさなければならない。その判断は、司会者によってなされるべきである。
   
   
3. 討論者、視聴者の禁止事項
   
   術者に戸惑いを与える高圧的発言は厳に慎まなければならない。また、手術で遭遇するトラブルを如何に切り抜けるかをライブ手術で学ぶためにトラブルを期待するのは、ライブ手術の趣旨からかけ離れており、誤りである。
4. 手術直後の検討会 　術中聞けなかった質問、コメントに関し術者と視聴者が十分討論出来る場を手術後に設け、手術を評価するとともに、問題点を含め検討会を設けて行うべきである。教育という観点からこの術後の検討会は必須である。しかし、術者がこの検討会に参加するためには術後の患者の状態が安定していることが必要であり、この面でライブ手術の適応の限界もあるであろう。ライブ手術の企画の段階から、この術後の検討会を組み込んだ時間的配慮が求められる。

III.　ライブ手術の評価

1. 患者予後の確認と事後評価 　ライブ手術後、一定期間ののちに術者はライブ手術の症例がどのような術後経過をたどったかを主催した学会、研究会に報告する。これにより主催団体はライブ手術の各々の症例をすべて検討し、そのライブ手術が妥当であったかを評価することができる。その中で手術に起因すると思われる合併症など問題があった場合は、その問題点を詳細に検討し、次回の主催する学会、研究会で公表する。さらに重大と考えられる事項については、外部組織からの評価を受け、公正性と透明性を確保しなければならない。なお外部組織としては当面三学会合同医療安全管理委員会が当たることとする。
2. 当該学会としての使命 　ライブ手術の安全性を高めるために全国のライブ手術の実態把握を行うことが求められる。当面、三学会合同医療安全管理委員会が胸部・心臓血管外科のライブ手術の実態調査を行う。各ライブ手術の主催者は三学会合同医療安全管理委員会に前もって計画案を届出て、終了後は患者の状態を含めガイドラインに沿ってライブ手術の結果を報告する。三学会合同医療安全管理委員会は１年に１回集計結果を関連学会員に報告する。

Ⅳ.　最後に

ライブ手術の施行に当たっては、患者のための医療の一環として行われていることを認識し、主催団体、術者、施設、さらには参加者すべてが、医師の教育が目的であることをしっかり把握し、患者の安全を第一に置くべきである。ライブ手術のリスクを考慮すれば、従来のビデオセッションとは異なり、実際の手術経過を収録したビデオを用いての時間をかけたカンファランス形式を導入することも考慮されるべきであろう。

このガイドラインをライブ手術の実施にあたり遵守されることを日本心臓血管外科学会、日本胸部外科学会、日本血管外科学会は希望する。

心胸部・心臓血管外科ライブ手術ガイドライン合同作成委員会